「促す」や「誘導する」はNG!事例別!介護記録の書き方


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多くの人が携わる介護の世界。施設利用者の方に、効率的に質の高い介護サービスを提供するために必要なのが記録です。介護施設では、介護サービスの過程を記した「介護記録」を残すことが義務付けられています。

どのようなケアをしたか証拠を残すことで、情報共有を効率化し、利用者との信頼関係を深められる介護記録ですが、毎日どのように書いたらいいか悩んでいる方も多いのではないでしょうか?

今回は、毎日の業務に必要な介護記録の書き方のポイントをシチュエーション別にご紹介します。

シチュエーション1:毎日3回!食事の時の介護記録の付け方

食事

毎日3回必ずやってくるのが食事です。人によってアレルギーや食べてはいけないものなどがあり、正確な情報共有が必要です。さらにそれだけではなく、健康や精神状態の見極めにもつながり、介護を行う上でとても重要な時間と言えるでしょう。ここでは食事の時の介護記録のつけ方をポイントとともに紹介します。

介護の事例紹介

アルツハイマー型認知症を患う女性が、最近、習慣だった食後の歯磨きを忘れるようになった。食後に職員が声かけをし、歯磨きを促したところ、自分で歯磨きをし始めた。

介護記録のポイント

食事のときは、食べた量に注意が向いがちですが、食後の前後の様子も、利用者の体調管理には欠かせないものです。食前に食欲は感じているか、食事を楽しみにしているか、あるいは、食後に満腹感は感じているか、消化不良等の症状は出ていないか、などについても意識を向けるようにしましょう。
また食事だけでなく「職員が声かけをし、歯磨きをしてもらった」という流れも記入する必要があります。また、職員と利用者の会話や、利用者の具体的な反応を記載しましょう。歯磨きをしているときの口腔内状況も記載することも望ましいです。

シチュエーション2:理由は闇の中!食事拒否に遭った時の介護記録の付け方

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楽しい食事の時間ですが、施設利用者が、毎日必ずしも同じように感じているわけではありません。中には施設利用者が急に食事を拒否するといった場面に遭遇することもあるでしょう。

体調不良や気持ちの問題など、人によって理由はさまざまですが、通常時より繊細な感情になっている場合も多いので、きちんとした介護記録をつけて情報を共有し、利用者に寄り添った介護を行う必要があります。ここでは、食事拒否に遭った時の介護記録のつけ方をポイントとともに紹介します。

介護の事例紹介

「もう年だから」「他人が食べているのを見ていれば十分」などと言い食事を拒否するようになった女性利用者。以前は手作りの料理を近所で配っていたことから、職員が、今度作った料理を味見してほしいと頼んだところ、快諾してくれた。

介護記録のポイント

食事拒否をする利用者は、その理由を話してくれない場合が多いです。介護記録は、その原因を見つける大切な手がかりになります。

利用者の体調など、観察結果を記録することも大切ですが、同時に、そのような対策を行っているのかも記入しましょう。その場での具体的な会話内容と、詳細な反応を記録することが求められます。また、女性が、最近食事拒否をするようになったこと、本人は年齢が理由だと言っていることも記入しましょう。

シチュエーション3:優しさが必要な入浴時の介護記録の付け方

入浴2

清潔な身体を保つため、必要不可欠な入浴。楽しみにしている施設利用者も多いですが、中には入浴を拒否する方もいらっしゃり、優しさと誠意を持った対応が求められます。ここでは、入浴時の介護記録のつけ方をポイントとともに紹介します。

介護の事例紹介

脳梗塞の後遺症で左下下肢に麻痔があり認知症も認められる男性。入浴の時間になると「洋服がなくなると嫌だから」と入浴を拒否した。職員が、洋服を入れるカゴを使うことをやさしく提案すると、納得した様子だった。

介護記録ポイント

入浴は心身のリラックス効果も期待できます。バイタルサインの確認も必須ですが、排泄の有無も確認し、入浴前の排泄の必要性を判断し、同時に、利用者本人の排泄の意思もしっかり確認するようにしましょう。入浴を不安がる理由をしっかり把握することで、利用者に対して適切に、かつ優しく、声かけをすることができます。

シチュエーション4:最大の配慮が求められる清拭時の介護記録の付け方

タオル2

体調などにより、入浴が難しいと判断された施設利用者に行われるのが清拭です。身体に直接触れる場面も多いので、施設利用者の理解を得るだけでなく、羞恥心への配慮が求められます。ここでは、清拭時の介護記録のつけ方をポイントとともに紹介します。

介護の事例紹介

以前の事故が原因で、現在、両下肢は全麻痺で、移乗や移動には全介護を必要とする男性。倦怠感を訴え体調も優れないので、入浴ではなく清拭を提案したところ、入浴できないことにがっかりしたものの、承諾してくれた。

介護記録のポイント

入浴を中止し、清拭を行うに至った経緯を具体的に記入しましょう。入浴が中止されたときの利用者の反応も記入する必要があります。

シチュエーション5:自尊心への配慮が求められる排泄時の介護記録の付け方

トイレ

介護の現場で毎日対応に迫られるのが、施設利用者の排泄への対応です。トイレに自分一人で行ける人ばかりとは限らないので、利用者の自尊心を傷つけないように、慎重な対応が求められます。ここでは、排泄時の介護記録のつけ方をポイントとともに紹介します。

介護の事例紹介

右片麻痺がある男性。体調不良を訴えふらつきも見られたことから、職員がトイレへ誘導。ズボンを自分で下ろしてもらうと、バランスを崩してよろけてしまったため、職員がズボンの上げ下げの介助を行った。

介護記録のポイント

どのような行為ができて、どのような行為ができないのか詳しく記載しましょう。それに伴い、その日の具体的な状況を記載し、今後の利用者の様子や状況が把握できるようにしておきましょう。

指示語は厳禁!介護記録の記載で気をつけるポイント

ここまでは、どのように具体的な状況を記載したらいいかご紹介させていただきましたが、介護記録をつける上で気をつけなければいけないポイントもあります。

具体的な状況を伝える言葉でも、「休憩させた」や「促す」といった上下関係を示すような指示語や、「傾眠」といった医師の判断が必要な言葉などは使ってはいけないと決められています。具体的に伝えたい気持ちは理解できますが、介護記録記入の際に使う言葉遣いには十分注意するようにしましょう。

終わりに

介護の現場にいるとを、必然的に利用者と過ごす時間も多くなります。一つ一つの場面での反応は、十人十色。一概に決め付けるのではなく、しっかり利用者と向き合うことが大切です。

一人一人に寄り添った介護を提供するために介護記録は必要不可欠なものですが、現場では、利用者が「何を感じ、何を考えているのか」をしっかりと把握し、サポートを行なっていくことが求められます。忙しさに追われる場面もありますが、どのような状況でも、利用者の目線で介助を忘れないようにしましょう。

セントメディアでは、介護の現場に当社の社員がおりますので分からないことも丁寧に教えてもらえます。だから、介護記録の書き方も現場でお教えしますよ。
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